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Code de la sécurité sociale.

Chapitre Ier : Dispositions relatives à la protection complémentaire en matière de santé
dans Titre 6 : Protection complémentaire en matière de santé et aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé
dans Livre 8 : Allocations aux personnes âgées - Allocation aux adultes handicapés - Allocation de logement sociale - Aides à l'emploi pour la garde des jeunes enfants - Protection complémentaire en matière de santé
dans Partie réglementaire - Décrets simples
du Code de la sécurité sociale.
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Article D861-4 du Code de la sécurité sociale.

Publié le 01 juil. 2015 (1 version précédente)
Article D861-4 du Code de la sécurité sociale.

Pour les actes et prestations dispensés par les professionnels de santé et pour ceux qui n'entrent pas dans le champ de la dotation annuelle de financement des établissements de santé mentionnés à l'article L. 174-1, la dispense d'avance de frais faisant intervenir un interlocuteur unique prévue à l'article L. 861-3 s'effectue selon la procédure suivante :

1° Le professionnel ou l'établissement de santé transmet à l'organisme servant les prestations de base de l'assurance maladie, dans les conditions fixées aux articles R. 161-47 et R. 161-48, les documents mentionnés à l'article R. 161-40 permettant la constatation des soins et conditionnant l'ouverture du droit au remboursement ;

2° L'organisme servant les prestations du régime de base de l'assurance maladie liquide la part des dépenses prises en charge respectivement par le régime de base et par l'organisme d'assurance maladie complémentaire. Il effectue le paiement au professionnel ou à l'établissement de santé de la totalité des sommes prises en charge. Il lui adresse un relevé des prestations commun à l'organisme servant les prestations du régime de base et à l'organisme d'assurance maladie complémentaire ;

3° Les échanges d'informations entre les organismes servant les prestations du régime de base de l'assurance maladie et les organismes d'assurance maladie complémentaire s'effectuent par voie électronique et sont conformes aux spécifications techniques définies par le cahier des charges de la norme ouverte d'échange entre la maladie et les intervenants extérieurs, établi par les caisses nationales d'assurance maladie après concertation avec les organismes d'assurance maladie complémentaire ;

Les sommes dues à l'organisme servant les prestations du régime de base par l'organisme d'assurance maladie complémentaire sont payées dans un délai de cinq jours à compter de la date de la facturation par l'assurance maladie obligatoire.

Le paiement par l'organisme d'assurance maladie complémentaire s'accompagne de l'envoi d'une pièce justificative électronique de paiement.

Le service rendu par l'organisme d'assurance maladie est facturé à l'organisme d'assurance maladie complémentaire dans des conditions fixées par arrêté.

Décret n° 2015-770 du 29 juin 2015, article 3 : Par dérogation à l'article D. 861-4 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction résultant du présent décret et pour les actes et prestations qui n'entrent pas dans le champ de la dotation annuelle de financement des établissements de santé mentionnés à l'article L. 174-1 du même code, le tiers payant s'applique à compter des dates fixées par le dernier alinéa du I de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004. Avant ces dates, les dispositions de l'article D. 861-5 du même code sont applicables.

Lorsqu'il est fait application du tiers payant prévu à l'article L. 863-7-1 du même code, les dispositions de la deuxième phrase du 2° de l'article D. 861-4 s'appliquent, entre le 1er juillet 2015 et le 31 décembre 2015, à hauteur des niveaux minimaux de prise en charge des dépenses fixés par le décret mentionné à l'article L. 863-6 du même code, dans sa rédaction résultant du I de l'article 56 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014.

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